Dioxaflex - დიოქსაფლექსი B12 3მლ 3 ამპულა

1.    პრეპარატის დასახელება 

დიოქსაფლექსი B12

ნატრიუმის დიკლოფენაკი 75 მგ

ბეტამეთაზონი 2 მგ

ჰიდროქსოკობალამინი 10 მგ

ინექცია

2.    ხარისხობრივი და რაოდენობრივი შემადგენლობა

თითო ამპულა შეიცავს: 

ნატრიუმის დიკლოფენაკს ------------------------------------------------------------------ 75.00 მგ 

ბეტამეთაზონს (ბეტამეთაზონის ნატრიუმის ფოსფატის საზით) --------------------- 2.00 მგ 

ჰიდროქსოკობალამინს (ჰიდროქსოკობალამინის სულფატის სახით) ----------------- 10.00 მგ

დამხმარე ნივთიერებების სრული ჩამონათვალი იხ. პ. 6.1.

3.    ფარმაცევტული ფორმა

ინექცია.

იხილეთ ბლოგი: დიოქსაფლექსი B12 — მედიკამენტი ანთებისა და ძლიერი ტკივილის წინააღმდეგ

4.    კლინიკური მახასიათებლები

4.1.  თერაპიული ჩვენებები

ძლიერი ანთებითი და მტკივნეული, განსაკუთრებით ნევრიტული კომპონენტით მიმდინარე პროცესები, რაც საჭიროებს საწყის კომბინირებულ თერაპიას ინექციის სახით:

·      სახსრებისა და არასახსროვანი რევმატული დაავადებები. 

·      ფიბრომიალგია.

·      მიალგია, ზურგის ტკივილი, იშიაზი, კისრის ტკივილი ან ბრაქიალგია.

·      პოლირადიკულონეიროპათია (ნევრალგია, რადიკულარული ტკივილი).

·      ტრავმა.

·      დაჭიმულობა.

4.2.    დოზირება და გამოყენების წესი

დოზირება

დოზა განისაზღვრება ინდივიდუალურად, ექიმის გადაწყვეტილებით და პაციენტის კლინიკური მდგომარეობის მიხედვით. საშუალო რეკომენდებული დოზებია:

მოზრდილები და ბავშვები 12 წლის ზემოთ:

1-2 ამპულა დღეში, ღრმა ინტრამუსკულური ინექციის სახით.

მკურნალობის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია პაციენტის რეაქციაზე და მკურნალი ექიმის მიერ დადგენილ სამედიცინო კრიტერიუმებზე. ინექციები კეთდება არაუმეტეს 3 დღის განმავლობაში. საჭიროების შემთხვევაში შესაძლებელია მკურნალობა შემდგომში გაგრძელდეს პერორალურად.

ზოგადად, კორტიკოსტეროიდული თერაპიის 2 კვირაზე მეტი ხნით გაგრძელების შემთხვევაში არსებობს ადრენოკორტიკალური უკმარისობის განვითარების რისკი, რაც გამოიხატება ადენოკორტიკოტროპული ჰორმონის გამოყოფის დათრგუნვით და თირკმელზედა ჯირკვლის ატროფიით. ხანგრძლივი მკურნალობის აუცილებლობისას, აღნიშნული გართულებების თავიდან აცილების მიზნით, კორტიკოსტეროიდის დოზა უნდა შემცირდეს თანდათან. 

გამოყენების წესი

ინექციის ადგილას დისკომფორტის ან ადგილობრივი არასასურველი რეაქციების რისკის შესამცირებლად რეკომენდებულია ინექციის შეყვანის წესების მკაცრად დაცვა, კერძოდ:

·     ინექციის ადგილის ფრთხილად გასუფთავება;

·     პროდუქტის მოხმარების მთელ პერიოდში ასეპტიური პირობების დაცვა;

·     ინექციის შეყვანა რაც შეიძლება ღრმად; 

·     ინექციის შეყვანა ნელა;

·     ინექციის უბნის ნაზად დაზელა შეყვანილი სითხის კარგად განაწილების მიზნით.

განსაკუთრებული პოპულაციები

ხანდაზმული პაციენტები

ხანდაზმულ პაციენტებში დიკლოფენაკის ფარმაკოკინეტიკის ცვლილება არ აღინიშნება. შესაბამისად, პრეპარატის დოზის ან გამოყენების ხანგრძლივობის კორექცია ამ ასაკობრივი ჯგუფის პაციენტებში საჭიროა არ არის. 

მიუხედავად ამისა, დიკლოფენაკით, ისევე როგორც სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებით მკურნალობისას, პაციენტებში, რომლებიც მეტად მიდრეკილნი არიან გვერდითი მოვლენების განვითარებისადმი, ასევე მათ, ვისაც აღენიშნებათ გულ-სისხლძარღვთა სისტემის, თირკმლის ან/და ღვიძლის ფუნქციის დარღვევები და უტარდებათ შესაბამისი თერაპია თანმხლები პრეპარატებით, აუცილებელია სიფრთხილე. ასეთ პაციენტებში რეკომენდებულია მინიმალური ეფექტური დოზის გამოყენება.

კარდიოვასკულარული დაავადებების რისკ-ფაქტორების მქონე პაციენტები

კარდიოვასკულარული დაავადებების რისკ-ფაქტორების მქონე პაციენტების მკურნალობა დიკლოფენაკით შესაძლებელია მხოლოდ საკითხის შესაბამისი განხილვის შემდეგ, სიფრთხილით, დოზით <100 მგ/დღეში 4 კვირაზე მეტი ხანგრძლივობით მკურნალობისას.

თირკმლის უკმარისობა

დიკლოფენაკი უკუნაჩვენებია პაციენტებში თირკმლის მძიმე უკმარისობით. სპეციფიკური კვლევები პაციენტებში თირკმლის მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის უკმარისობით არ ჩატარებულა, შესაბამისად, დოზის კორექციის რეკომენდაციების მიცემა ვერ ხერხდება, თუმცა დიკლოფენაკის გამოყენებისას ასეთ პაციენტებში აუცილებელია სიფრთხილე.

ღვიძლის უკმარისობა

დიკლოფენაკი უკუნაჩვენებია პაციენტებში ღვიძლის მძიმე უკმარისობით. სპეციფიკური კვლევები პაციენტებში ღვიძლის მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის უკმარისობით არ ჩატარებულა, შესაბამისად, დოზის კორექციის რეკომენდაციების მიცემა ვერ ხერხდება, თუმცა დიკლოფენაკის გამოყენებისას ასეთ პაციენტებში აუცილებელია სიფრთხილე.

პედიატრიული პოპულაცია

დიოქსაფლესი B12 არ არის განკუთვნილი 12 წლამდე ასაკის ბავშვებში გამოყენებისთვის.

4.3.    უკუჩვენება:

·          ჰიპერმგრძნობელობა პრეპარატის აქტიური ნივთიერებების, კობალტის ან სხვა ნებისმიერი შემადგენელი კომპონენტის მიმართ.

·          ანამნეზში აცეტილსალიცილის მჟავით ან სხვა ანთების საწინააღმდეგო მოქმდების პრეპარატებით გამოწვეული მწვავე ბრონქული ასთმის შეტევა, ჭინჭრის ციება, რინიტი.

·          კუჭის და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადება, მწვავე გასტროდუოდენალური სისხლდენა, პერფორაცია.

·         გასტროდუოდენალური სისხლდენა ან პერფორაცია ანამნეზში (ორი ან მეტი დადასტურებული შემთხვევა), რაც დაკავშირებული იყო არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების მიღებასთან.

·         კრონის დაავადება ან წყლულოვანი კოლიტი აქტიურ ფაზაში.

·         ღვიძლის ან/და თირკმლის მწვავე უკმარისობა.

·         სისხლის შედედების დარღვევები (ჰემოსტაზის დარღვევა, პაციენტები, რომლებიც ღებულობენ ანტიკოაგულანტურ პრეპარატებს).

·         გულის შეგუბებითი უკმარისობა (II-IV კლასი NYHA კლასიფიკაციის მიხედვით) გულის იშემიური დაავადება, პერიფერიული არტერიების დაავადება ან/და ინსულტი.

·         ორსულობის მე-III ტრიმესტრი.

·         ძუძუთი კვების პერიოდი (იხ. პუნქტი “ფერტილობა, ორსულობა და ლაქტაციის პერიოდი).

·         სისტემური ინფექციები (ბაქტერიული, ვირუსული, სისტემური მიკოზები, ტუბერკულოზი აქტიურ ფაზაში) შესაბამისი მკურნალობის ჩატარებამდე.

4.4.    განსაკუთრებული მითითებები და სიფრთხილის ზომები:

დიკლოფენაკი

ზოგადი სიფრთხილე

დიკლოფენაკის გვერდითი მოვლენების რისკის შემცირება შესაძლებელია მინიმალური ეფექტური დოზით გამოყენებისას მაქსიმალურად ხანმოკლე პერიოდის განმავლობაში.

არ არის რეკომენდებული დიკლოფენაკის გამოყენება სხვა მსგავსი მოქმედი ნივთიერების შემცველ პრეპარატებთან ან სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებთან ერთად, ციკლოოქსიგენაზა-2-ის სელექტიური ინჰიბიტორების ჩათვლით, ვინაიდან მონაცემები იმის შესახებ, რომ მათი ერთდროული გამოყენებისას აღინიშნება სინერგიული ეფექტი და არ გაიზრდება დამატებითი გვერდითი რეაქციების წარმოქმნის რისკი, არ არსებობს.

აუცილებელია სიფრთხილე პრეპარატის გამოყენებისას ხანდაზმულ პაციენტებში, მათი სამედიცინო მდგომარეობის გამო, განსაკუთრებულად დასუსტებულ პაციენტებში ან მათ, ვისაც აქვთ წონის დეფიციტი და პრეპარატს იღებენ მხოლოდ მინიმალური ეფექტური დოზით. 

სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების მსგავსად დიკლოფენაკს მისი ფარმაკოლოგიური თვისებების გამო შეუძლია მოახდინოს ინფექციის ნიშნების და სიმპტომების მასკირება.

გასტროინტესტინური ეფექტები, რაც ასოცირებულია არასტეროიდულ ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებთან:

დიკლოფენაკის ჩათვლით არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებით  მკურნალობისას არსებობს შეტყობინებები გასტროინტესტინალური სისხლდენის, წყლულის და პერფორაციის (ზოგჯერ ლეტალური შედეგით) შესახებ, რომელიც ვლინდებოდა მკურნალობის ნებისმიერ ეტაპზე შესაბამისი სიმპტომატიკით ან უსიმპტომოდ პაციენტებში მანამდე არსებული სერიოზული გასტროინტესტინური ანამნეზით ან ანამნეზის გარეშე. გართულებების რისკი უფრო მაღალია ხანდაზმულ პაციენტებში.

როგორც ყველა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების შემთხვევაში, დიკლოფენაკის დანიშვნისას პაციენტებში გასტროინტესტინალური სიმპტომატიკით ან სისხლდენით და პერფორაციით ანამნეზში, აუცილებელია განსაკუთრებული სიფრთხილე. რეკომენდებულია ამ პაციენტებზე მკაცრი სამედიცინო დაკვირვება. გასტროინტესტინური სისხლდენის რისკი იზრდება არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების დოზის მატებისას პაციენტებში წყლულოვანი დაავადებით, განსაკუთრებით სისხლდენით და პერფორაციით გართულებების არსებობისას ანამნეზში. ხანდაზმულ პაციენტებში იზრდება გვერდითი მოვლენების, განსაკუთრებით პერფორაციის და სისხლდენის, განვითარების რისკი, რაც შესაძლოა დასრულდეს ფატალური შედეგით. ასეთ პაციენტებში მკურნალობის დაწყება აუცილებელია მხოლოდ მინიმალური ეფექტური დოზით. შესაძლებელია განხილულ იქნას კომბინირებული თერაპიის დანიშვნა დამცავი საშუალებების გამოყენებით (მაგალითად, პროტონული პომპის ინჰიბიტორების ან მიზოპროსტოლის გამოყენება); ასეთი კომბინირებული თერაპიის აუცილებლობა შესაძლოა საჭირო იყოს ასევე პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ აცეტილსალიცილის მჟავას ან სხვა სამკურნალო საშუალებებს, რომლებიც ზრდის კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მხრიდან გვერდითი მოვლენების განვითარების რისკს (იხ. „ურთიერთქმედებები”).

ანამნეზში კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის დაავადებების მქონე პაციენტებმა, განსაკუთრებით ხანდაზმულ ასაკის პაციენტებმა, აუცილებელია მკურნალობის დროს საწყის ეტაპზე შეატყობინონ ექიმს ნებისმიერი უჩვეული აბდომინალური სიმპტომების შესახებ (განსაკუთრებით სისხლდენის ნიშნების შესახებ).

პაციენტებში, რომლებსაც უტარდებათ მკურნალობა თანმხლები პრეპარატებით, რომლებიც ზრდის კუჭის წყლულის და სისხლდენის განვითარების რისკს, მაგალითად, სისტემური კორტიკოსტეროიდები, პერორალური ანტიკოაგულანტები – კუმარინის წარმოებულები, ანტითრიომბოციტური პრეპარატები, როგორიცაა აცეტილსალიცილის მჟავა, და ანტიდეპრესანტები – სეროტონინის უკუმიტაცების სელექტიური ინჰიბიტორები, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების გამოყენებისას აუციელებელია განსაკუთრებული სიფრთხილე (იხ. „ურთიერთქმედებები”).

თუ პაციენტს, რომელიც იღებს დიკლოფენაკს, განუვითარდა წყლული ან სისხლდენა, დიკლოფენაკით მკურნალობა დაუყოვნებლივ უნდა შეწყდეს.

არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები სიფრთხილით ინიშნება პაციენტებში კრონის დაავადებით, ვინაიდან აღნიშნული ჯგუფის პრეპარატების მიღებისას მათი მდგომარეობა შესაძლოა გამწვავდეს.

კარდიოვასკულარული და ცერებროვასკულარული ეფექტები

აუცილებელია სიფრთხილის განსაკუთრებული ზომები ჰიპერტონული დაავადების ან/და გულ-სისხლძარღვთა უკმარისობის მქონე (I კლასი NYHA კლასიფიკაციის მიხედვით) პაციენტებში, ვინაიდან არსებობს მონაცემები ორგანიზმში სითხის შეკავების შესახებ არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების მიღებისას.

კლინიკური კვლევები და არსებული ეპიდემიოლოგიური მონაცემები მიუთითებს თრომბოზული გართულებების რისკის მატებაზე (მაგალითად, მიოკარდიუმის ინფარქტის ან ინსულტის), რაც დაკავშირებული იყო დიკლოფენაკის გამოყენებასთან, განსაკუთრებით მაღალი დოზებით მიღებისას (150 მგ დღეში), ხანგრძლივად.

გულის შეგუბებითი უკმარისობის (I კლასი NYHA კლასიფიკაციის მიხედვით) და გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მნიშვნელოვანი რისკ-ფაქტორების (მაგალითად, ჰიპერტონული დაავდება, ჰიპერლიპიდემია, შაქრიანი დიაბეტი, თამბაქოს მოხმარება) მქონე პაციენტებში დიკლოფენაკი ინიშნება მხოლოდ სიფრთხილით და დღიური დოზით ≤100 მგ 4 კვირის განმავლობაში ან მეტი ხანგრძლივობით მკურნალობის დროს. ვინაიდან გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მხრივ რისკი იზრდება პრეპარატის დოზის და ექსპოზიციის ზრდასთან ერთად, მკურნალობისას საჭიროა ყველაზე დაბალი ეფექტური დღიური დოზის გამოყენება თერაპიის მაქსიმალურად ხანმოკლე პერიოდის განმავლობაში. აუცილებელია სიმპტომური თერაპიის საჭიროების და მკურნალობის შედეგების პერიოდული კონტროლი, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, როდესაც მკურნალობა გრძელდება 4 კვირაზე მეტ ხანს. 

პაციენტმა დაუყოვნებლივ უნდა მიმართოს ექიმს სერიოზული არტერიული თრომბოზის ნიშნების განვითარების შემთხვევაში (მაგალითად, ტკივილი გულმკერდის არეში, ქოშინი, სისუსტე, მეტყველების დარღვევა).

ჰემატოლოგიური ეფექტები 

დიკლოფენაკის გამოყენება შესაძლებელია მხოლოდ ხანმოკლე პერიოდის განმავლობაში. დიკლოფენაკით ან სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებით ხანგრძლივად მკურნალობის დროს რეკომენდებულია სისხლის სურათის კონტროლი. შესაძლებელია თრომბოციტების აგრეგაციის დროებითი დათრგუნვა. ჰემოსტაზის დარღვევის მქონე პაციენტებში აუცილებელია მკაცრი სამედიცინო დაკვირვება. 

კანის მძიმე დაზიანებების რისკი 

არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების გამოყენებისას არსებობს ძალიან იშვიათი შეტყობინებები კანის მხრივ მძიმე დაზიანებების შესახებ, ექსფოლიატიური დერმატიტის, სტივენს-ჯონსონის და ტოქსიკური ეპიდერმული ნეკროლიზის ჩათვლით - 1 შემთხვევა 10 000 პაციენტზე. განვითარების რისკი მეტია თერაპიის დასაწყისში. კანზე გამონაყარის, ლორწოვანი გარსების დაზიანების და ჰიპერმგრძნობელობის სხვა სიმპრომების გამოვლენისთანავე პრეპარატის მიღება უნდა შეწყდეს.

ანაფილაქტოიდური რეაქციები

დიკლოფენაკის, ისევე როგორც სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების გამოყენებისას, იშვიათად შესაძლებელია ალერგიული რეაქციების, მათ შორის - ანაფილაქსიური და ანაფილაქტოუდური რეაქციების, გამოვლენა. აღნიშნული რეაქციების გამოვლენა შესაძლებელია პრეპარატის ან მისი შემადგენელი კომპონენტების წინასწარი ზემოქმედების გარეშე. 

დიკლოფენაკის მიღება არ არის რეკომენდებული ასპირინზე ან სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებზე არსებული ალერგიის დროს.  

სასუნთქი სისტემის მხრივ რეაქციები (ბრონქული ასთმა ანამნეზში)

ვინაიდან ასპირინ-სენსიტიურ პაციენტებში სხვა არასტეროიდულ ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების გამოყენებისას აღინიშნება ჯვარედინი რეაქციები, მათ შორის ბრონქოსპაზმი, დიკლოფენაკი ასეთ პაციენტებში არ გამოიყენება, ხოლო პაციენტებში ბრონქული ასთმით ანამნეზში დიკლოფენაკი გამოიყენება მხოლოდ სიფრთხილით. 

ასევე, პაციენტებში სეზონური ალერგიული რინიტით, ცხვირის ლორწოვანი გარსის შეშუპებით (პოლიპები), ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადებით ან სასუნთქი გზების ქრონიკული ინფექციებით (განსაკუთრებით ალერგიული რინიტისმაგვარი სიმპტომებით), სხვა არასტეროიდულ ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებზე ალერგიული რეაქციების გამოვლენა, როგორიცაა ბრონქული ასთმის გამწვავება (ე.წ. ანალგეტიკების აუტანლობა/ანალგეტიკური ბრონქული ასთმა), კვინკეს შეშუპება ან ჭინჭრის ციება, უფრო ხშირია, ვიდრე სხვა პაციენტებში, ამიტომ ასეთ პაციენტებში დიკლოფენაკი სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული. ეს ეხება ასევე სხვა ნივთიერებებისადმი ალერგიულ პაციენტებს, მაგალითად კანზე გამონაყარით, ქავილით ან ჭინჭრის ციებით.

ეფექტები ღვიძლზე

შეიძლება აღინიშნოს ცვლილებები ღვიძლის ერთ ან მეტ ტესტში. ამგვარი ლაბორატორიული დარღვევები შეიძლება პროგრესირდეს, დარჩეს უცვლელი ან ჰქონდეს დროებითი ხასიათი. 

როგორც ყველა სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატის შემთხვევაში, თუ ღვიძლის ფუნქციის დარღვევები კვლავ სახეზეა ან აღინიშნება მათი გაუარესება, ან თუ ვითარდება ღვიძლის დაავადებასთან დაკავშირებული კლინიკური ნიშნები და/ან სიმპტომები (მაგ.: გულისრევა, პირღებინება, დაღლილობა, ქავილი, სიყვითლე, გამონაყარი, ეოზინოფილია), სიფრთხილის მიზნით აუცილებელია მკურნალობის შეწყვეტა. ზოგიერთ შემთხვევაში შესაძლებელია ჰეპატიტის განვითარება პროდრომალური სიმპტომების არსებობის გარეშე.

დიკლოფენაკით ხანგრძლივი მკურნალობისას აუცილებელია ღვიძლის ფუნქციის რეგულარული მონიტორინგი.

ღვიძლის ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებში აუცილებელია მკაცრი სამედიცინო დაკვირვება, ვინაიდან პრეპარატის მიღების შედეგად მათი მდგომარეობა შეიძლება გაუარესდეს.

ეფექტები თირკმელზე

არსებობს მონაცემები ორგანიზმში სითხის შეკავების და შეშუპებების შესახებ დიკლოფენაკის გამოყენებისას. არასასურველი მოვლენების მაღალი რისკის ქვეშ არიან პაციენტები, რომლებსაც ადრე ჰქონდათ თირკმლის ფუნქციის ცვლილებები, გულის უკმარისობა, ღვიძლის დისფუნქცია, არტერიული ჰიპერტენზია, მკურნალობენ დიურეტიკებით, ხანდაზმულები, ასევე პაციენტები, რომლებსაც აღენიშნებათ ორგანიზმში სითხის ნაკლებობა (მაგალითად, ქირურგიული ჩარევების დროს ან მათ შემდეგ). ასეთ პაციენტებში არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების მიღება იწვევს პროსტაგლანდინის სინთეზის დაქვეითებას, თირკმლის პლაზმური ნაკადის შემცირებას, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს თირკმლის უკმარისობა, რაც საჭიროებს მკურნალობის შეწყვეტას.

ასეთი პაციენტების დიკლოფენაკით მკუნალობისას რეკომენდებულია თირკმლის ფუნქციის მონიტორინგი. მკურნალობის შეწყვეტის შემდეგ, როგორც წესი, ხდება თირკმლის ფუნქციის აღდგენა მკურნალობამდე არსებული მაჩვენებლების დაბრუნებით.

პორფირია

დიკლოფენაკის გამოყენება თავიდან უნდა იქნას აცილებული ღვიძლის პორფირიის მქონე პაციენტებში, ვინაიდან, როგორც სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების შემთხვევაშიც, არსებობს ღვიძლის პორფირიის კრიზისის გამოწვევის შესაძლებლობა, სავარაუდოდ პორფირინის პრეკურსორის სინთეტაზას, დელტა-ამინოლევულინის მჟავას ინდუქციის გამო.

ხანდაზმული პაციენტები

ხანდაზმულ პაციენტებში იზრდება გვერდითი მოვლენების განვითარების რისკი, როგორიცაა კუჭ-ნაწლავიდან სისხლდენა და პერფორაცია, რაც შესაძლოა დასრულდეს ფატალური შედეგით. დიკლოფენაკის გამოყენებისას ხდება ორგანიზმში სითხის და ნატრიუმის შეკავება, რამაც შესაძლოა გამოიწვიოს გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მხრიდან გვერდითი მოვლენების განვითარების პროვოცირება და შეამციროს ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატების ეფექტურობა. ასეთ პაციენტებში რეკომენდებულია მკურნალობა მხოლოდ მინიმალური ეფექტური დოზით.

ბეტამეთაზონი

ზოგადი სიფრთხილე

ვინაიდან გლუკოკორტიკოსტეროიდების მიღებით შესაძლო გართულებები დამოკიდებულია პრეპარატის დოზაზე და მკურნალობის ხანგრძლივობაზე, პრეპარატის დანიშვნისას აუცილებელია რისკის და სარგებელის შეფასება პრეპარატის დოზასთან და მკურნალობის ხანგრძლივობასთან მიმართებაში ინდივიდუალურად.

ინფექციების განვითარება, ანთების საწინააღმდეგო და იმუნოსუპრესიული მოქმედება

კორტიკოსტეროიდების გამოყენებამ შესაძლოა გააძლიეროს არსებული სისტემური მიკოზი და ამიტომ, აუცილებლობის არსებობის გარეშე, ასეთი ინფექციების დროს კორტიკოსტეროიდების გამოყენება არ არის რეკომენდებული.

კორტიკოსტეროიდებმა შესაძლოა მოახდინონ ინფექციის ნიშნების მასკირება და მათი გამოყენებისას შესაძლოა შეამციროს ორგანიზმის მდგრადობა ახალი ინფექციებისადმი ან მოახდინოს ლატენტური ინფექციების რეაქტივაცია. კორტიკოსტეროიდების გამოყენებისას ინფექციების ლოკალიზება შესაძლოა იყოს უშედეგო, რაც თავის მხრივ გაართულებს არსებულ კლინიკურ მდგომარეობას.

დიოქსაფლექს B12-ის გამოყენება პაციენტებში აქტიური ტუბერკულოზით არ არის რეკომენდებული.

ენდოკრინული და მეტაბოლური ეფექტები

კორტიკოსტეროიდების გამოყენებისას შესაძლოა სისხლში გლუკოზის დონის გაზრდა, რაც შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში იწვევს ინსულინის და სხვა ჰიპოგლიკემიური პრეპარატების დოზის კორექციის საჭიროებას. შესაბამისად, პაციენტებში შაქრიანი დიაბეტით კორტიკოსტეროიდები ინიშნება სიფრთხილით.

კორტიკოსტეროიდების საშუალო და მაღალმა დოზებმა შესაძლოა გამოიწვიოს არტერიული წნევის მატება და ორგანიზმში სითხის და მარილის შეკავება, ასევე ორგანიზმიდან კალიუმის გამოყოფა. კორტიკოსტეროიდების ხანგრძლივად გამოყენებისას შესაძლოა საჭირო იყოს კალიუმის შემცველი პრეპარატების დამატებითი მიღება და დიეტური მარილის მიღების შეზღუდვა.

ყველა კორტიკოსტეროიდი, სხვა მოქმედებებთან ერთად, აძლიერებს კალციუმის გამოყოფას და ძვლის რეზორბციას, რამაც ნებისმიერ ასაკში შესაძლოა გამოიწვიოს ოსტეოპოროზის განვითარება ან გააღრმაოს არსებული პროცესი.

კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობის დაწყებამდე, განსაკუთრებული სიფრთხილეა საჭირო ოსტეოპოროზის მაღალი რისკის მქონე პაციენტების (განსაკუთრებით პოსტმენოპაუზის პერიოდში მყოფი ქალების) მიმართ.

ფსიქიური ეფექტები

კორტიკოსტეროიდების გამოყენებისას შესაძლოა ფსიქიური აშლილობების გამოვლენა, რომლებმაც შესაძლოა გააღრმავოს ემოციური არასტაბილურობა, მძიმე განწყობა და აფექტური აშლილობები, დეპრესია, ეიფორია, აგზნებადობა ან ადრე არსებული ფსიქოზური მიდრეკილებები.

პაციენტები ან მათი მომვლელი პირები უნდა იყვნენ ინფორმირებულნი იმის შესახებ, რომ სისტემური კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობისას შესაძლებელია ფსიქიკის მხრივ პოტენციურად საშიში გვერდითი მოვლენების განვითარება. სიმპტომები, როგორც წესი, ვლინდება მკურნალობის დაწყებიდან რამოდენიმე დღეში ან კვირაში. პრეპარატის მაღალი დოზების ან ხანგრძლივად გამოყენებისას ფსიქოზური რეაქციების რისკი შესაძლოა იყოს მეტი, თუმცა დოზის სიდიდე არ იძლევა ამ რეაქციების გამოვლენის, მათი ტიპის, სიმძიმის ან ხანგრძლივობის განსაზღვრის საშუალებას. რეაქციების უმეტესობა მცირდება კორტიკოსტეროიდების დოზის შემცირების ან მკურნალობის შეწყვეტის შემდეგ, თუმცა შესაძლოა საჭირო იყოს სპეციალური მკურნალობა.

განსაკუთრებული სიფრთხილეა საჭირო კორტიკოსტეროიდების დანიშვნისას ისეთ პაციენტებში, რომლებსაც თავად ან მათ ახლო ნათესავებს ანამნეზში აღენიშნებოდათ მძიმე აფექტური აშლილობები (მაგალითად, დეპრესია, მანიაკალურ-დეპრესიული დაავადება და კორტიკოსტეროიდებით გამოწვეული ფსიქოზები).

ოფთალმოლოგიური ეფექტები

კორტიკოსტეროიდებით ხანგრძლივი თერაპიის შედეგად შესაძლოა განვითარდეს უკანა სუბკაფსულარული კატარაქტა (განსაკუთრებით ბავშვებში), გლაუკომა თვალის ნერვის შესაძლო დაზიანებით, ასევე გაიზარდოს თვალის ბაქტერიული, სოკოვანი და ვირუსული მეორადი ინფექციის განვითარების რისკი. დიოქსაფლექსი B12-ითD ხანგრძლივი მკურნალობა რეკომენდებული არ არის, თუმცა, თუ მკურნალობა გრძელდება 6 კვირაზე მეტ ხანს, აუცილებელია ოფტალმოლოგიური გამოკვლევების ჩატარება და თვალშიდა წნევის კონტროლი.

კორტიკოსტეროიდები სიფრთხილით ინიშნება თვალის ჰერპესით დაავადებულ პაციენტებში, ვინაიდან ასეთ შემთხვევებში არსებობს რქოვანას პერფორაციის რისკი. 

სისტემური კორტიკოსტეროიდების მიღებისას შესაძლებელია განვითარდეს მხედველობის დარღვევა. თუ პაციენტს აღენიშნება ისეთი სიმპტომები, როგორიცაა მხედველობის სიმახვილის დაქვეითება ან მხედველობის სხვა ტიპის დარღვევები, აუცილებელია მისი გამოკვლევა ოფტალმოლოგის მიერ.

სხვა გაფრთხილებები

ჰიპოთირეოზის ან ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში აღინიშნება კორტიკოსტეროიდების ეფექტის გაძლიერება. რეკომენდებულია სიფრთხილე კორტიკოსტეროიდების დანიშვნისას პაციენტებში ჰიპოთირეოზით ან ციროზით.

პრეპარატი ასევე სიფრთხილით ინიშნება არასპეციფიკური წყლულოვანი კოლიტის, პერფორაციის საშიშროების, დივერტიკულიტის, ნაწლავური ანასტომოზის, კუჭის და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადების, ეროზიული ეზოფაგიტის, თირკმლის უკმარისობის, გულის შეგუბებითი უკმარისობის, ჰიპერტონული დაავადების და მიასტენია გრავისის დროს. 

გამოყენება სპორტში

საჭიროა პაციენტების ინფორმირება, რომ პრეპარატი შეიცავს გლუკოკორტიკოსტეროიდებს, ვინაიდან მოსალოდნელია დოპინგ-კონტროლის დროს დადებითი შედეგების მიღება.

ლაბორატორიული ტესტები

კორტიკოსტეროიდების გამოყენებისას შესაძლოა რეაქციების დათრგუნვა კანის ტესტებზე.

კორტიკოსტეროიდები ასევე გავლენას ახდენენ ბაქტერიული ინფექციის ნიტროლურჯის ტეტრაზოლის აღდგენის ტესტზე, რაც იწვევს ტესტის ცრუუარყოფით შედეგს.

ჰიდროქსოკობალამინი ან ვიტამინი В12 

ციანოკობალამინით საწყისი თერაპიის დროს (პირველი 48 სთ-ის განმავლობაში) გულის მხრივ დაფიქსირებული იყო ჰიპოკალიემია და მეორადად, პოტენციურად მძიმე არითმიები.

ასევე, აღწერილია ჯვარედინი რეაქცია ციანოკობალამინსა და ჰიდროქსოკობალამინს შორის და არსებობს შეტყობინებები ჰიდროქსოკობალამინ-ტრანსკობალამინ II-ის მიმართ ანტისხეულების წარმოქმნის შესახებ პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ ჰიდროქსოკობალამინით.

ჰიდროქსიკობალამინის გამოყენებამ შესაძლოა გამოიწვიოს პოდაგრა პაციენტებში, რომლებიც მიდრეკილნი არიან ამ დაავადების მიმართ.

ვიტამინ B12-ის თერაპიული ეფექტი შესაძლოა იყოს დაქვეითებული ისეთი მდგომარეობების გამო, როგორიცაა ურემია და რკინის ან ფოლის მჟავას დეფიციტი ორგამიზმში, ასევე ძვლის ტვინის სუპრესორების შეყვანის გამო (მაგალითად, ქლორამფენიკოლის).

ვიტამინ B12-ის გამოყენებამ შესაძლოა მოახდინოს ერითრემიის ნიშნების მასკირება. 

მსგავსი მექანიზმით მას შეუძლია ტოქსიკური ამბლიოპიის ან მხედველობის ნერვის თანდაყოლილი ატროფიის ნიშნების გამწვავება.

4.5.    ურთიერთქმედება სხვა სამკურნალო საშუალებებთან და სხვა სახის ურთიერთქმედება:

ასპირინი და სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები: არ არის რეკომენდებული ასპირინთან და სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებტან ერთდროული გამოყენება ნეფროპათიის და კუჭის გაღიზიანების გამოვლენის ადიტიური ეფექტის გამო. გარდა ამისა, ერთდროული გამოყენებისას არ არის გამორიცხული ფარმაკოლოგიური ეფექტის შემცირება, რაც წარმოადგენს სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების შემთხვევაში დოკუმენტირებულ ურთიერთქმედებას, რომელიც დაკავშირებული იყო ცილოვანი კავშირის ცვლილებასთან და მის მეტაბოლიზაციასთან.  

კორტიკოსტეროიდები: დიკლოფენაკის და კორტიკოსტეროიდების ერთდროული გამოყენებისას შესაძლოა გაიზარდოს კუჭ-ნაწლავის მხრიდან გვერდითი მოვლენების განვითარების რისკი. აღნიშნული რისკი მეტია პრეპარატის მიღებისას მაღალი დოზებით ხანგრძლივი პერიოდის განმავლობაში.

ანტიკოაგულანტები და ანტითრომბოციტული საშუალებები: დიკლოფენაკთან ერთდროული გამოყენებისას რეკომენდებულია სიფრთხილე, ვინაიდან შესაძლოა გაიზარდოს სისხლდენის რისკი. კლინიკური კვლევების მონაცემები არ მიუთითებს იმაზე, რომ დიკლოფენაკი გავლენას ახდენს ანტიკოაგულანტებზე, მაგრამ არსებობს მონაცემები სისხლდენის რისკის ზრდასთან დაკავშირებით პაციენტებში, რომლებიც ერთდროულად იღებენ დიკლოფენაკს და ანტიკოაგულანტებს. კორტიკოსტეროიდების და ვარფარინის ერთდროული გამოყენება, როგორც წესი, იწვევს ვარფარინზე რეაქციის შენელებას, თუმცა არსებობს ასევე საპირისპირო შეტყობინებებიც, ამიტომ ასეთი პაციენტის შემთხვევაში აუცილებელია მკაცრი სამედიცინო დაკვირვება. 

სეროტონინის უკუმიტაცების სელექტიური ინჰიბიტორები: ერთდროული გამოყენებისას სეროტონინის უკუმიტაცების სელექტიურ ინჰიბიტორებთან ერთად მატულობს კუჭ-ნაწლავიდან სისხლდენის განვითარების რისკი.

ლითიუმი: ერთდროული გამოყენებისას დიკლოფენაკმა შესაძლოა გაზარდოს სისხლში ლითიუმის შემცველობა. რეკომენდებულია ლითიუმის შემცველობის კონტროლი სისხლის შტარში.

დიგოქსინი: ერთდროული გამოყენებისას დიკლოფენაკს შეუძლია გაზარდოს დიგოქსინის დონე სისხლის პლაზმაში. რეკომენდებულია დიგოქსინის შემცველობის კონტროლი სისხლის პლაზმაში. ბეტამეტაზონთან ერთდროული გამოყენებისას შესაძლოა გაიზარდოს არითმიების რისკი, რაც გამოწვეულია ჰიპოკალიემიით.

მეთოტრექსატი: დიკლოფენაკი ახდენს მეთოტრექსატის თირკმლისმიერი მილაკოვანი კლირენსის დაქვეითებას და ამგვარად ზრდის მის შემცველობას სისხლის შრატში. არასტეროიდული აგენტების, დიკლოფენაკის ჩათვლით, მიღებისას, რეკომენდებულია სიფრთხილე, თუ მეთოტრექსატით მკურნალობამდე ან მკურნალობის შემდეგ გასულია 24 სთ-ზე ნაკლები, ვინაიდან შესაძლებელია სისხლის პლაზმაში მეთოტრექსატის დონის მომატება და, შესაბამისად, მისი ტოქსიკურობის ზრდა.

ციკლოსპორინი: ისევე როგორც სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებს, დიკლოფენაკს შეუძლია გაზარდოს ციკლოსპორინის ნეფროტოქსიკურობა თირკმლის პროსტაგლანდინებზე ზემოქმედების გზით. პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობენ ციკლოსპორინით, დიკლოფენაკი ინიშნება ნაკლები დოზით, ვიდრე პაციენტებში, რომლებიც არ იღებენ ციკლოსპორინს.

ორალური ჰიპოგლიკემიური პრეპარატები: ჯანმრთელ ადამიანებში დიკლოფენაკი არ ცვლის გლუკოზის მეტაბოლიზმს და არ მოქმედებს პერორალური ჰიპოგლიკემიური საშუალებების ეფექტზე. მიუხედავად ამისა, არსებობს ერთეული შეტყობინებები, რომლის მიხედვით დაუდგენელი მიზეზ-შედეგობრივი კავშირით ხდებოდა ინსულინით და პერორალური ჰიპოგლიკემიური თანმხლები თერაპიით გამოწვეული ეფექტის როგორც ზრდა, ასევე დაქვეითება. კორტიკოსტეროიდებს, ისევე როგორც ბეტამეთაზონს, შეუძლია გაზარდოს გლუკოზის კონცენტრაცია სისხლში. აღნიშნული მიზეზის გამო, თანმხლები თერაპიის დროს, როგორც სიფრთხილის ერთერთი ზომა, რეკომენდებულია სისხლში გლუკოზის დონის კონტროლი. შესაძლოა საჭირო გახდეს პერორალური ჰიპოგლიკემიური პრეპარატების დოზის კორექცია.

დიურეტიკები: ისევე, როგორც სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებს, დიკლოფენაკს შეუძლია შეამციროს დიურეტიკის პროსტაგლანდინ-დამოკიდებული ნატრიურეზული მოქმედება და შეაფერხოს შრატის რენინის აქტივობის ზრდა მისი შეყვანის შემდეგ. აღნიშნულმა შესაძლებელია გამოიწვიოს შრატის კალიუმის დონის ზრდა, განსაკუთრებით კალიუმშემნახველი დიურეტიკების მიღებისას.

ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატები:

ისევე, როგორც სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების შემთხვევაში, დიკლოფენაკის და ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატების, როგორიცაა მაგალითად დიურეტიკები, ბეტა-ბლოკატორები და ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები (აგფ),  ერთდროულმა გამოყენებამ, პროსტაგლანდინების სინთეზის ინჰიბირების გამო, შესაძლოა გამოიწვიოს მათი ანტიჰიპერტენზიული ეფექტის დაქვეითება. შესაბამისად, თერაპიის დაწყება საჭიროებს სიფრთხილეს, არტერიული წნევის კონტროლს, განსაკუთრებით ხანდაზმულ პაციენტებში. აუცილებელია პაციენტების სათანადო ჰიდრატირება, ასევე თირკმლის ფუნქციის მონიტორინგის შესაძლებლობების განხილვა მკურანლობის დაწყების შემდეგ და პერიოდულად მკურნალობის დასრულების შემდეგ. ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია დიურეტიკებით და აგფ-ინჰიბიტორებით თანმხლები მკურნალობის დროს ნეფროტოქსიკურობის მომატებული რისკის გამო.

კალციუმის არხების ბლოკატორები (ვერაპამილი): ზოგიერთმა კვლევამ აჩვენა თერაპიული ეფექტის დაქვეითება დიკლოფენაკთან ერთად გამოყენებისას.

პრეპარატები, რომლებიც იწვევენ ჰიპერკალიემიას: კალიუმის შემნახველ პრეპარატებთან, ციკლოსპორინთან, ტაკროლიმუსთან და ტრიმეტოპრიმთან ერთად გამოყენებამ შესაძლოა გამოიწვიოს შრატში კალიუმის დონის ზრდა, რაც საჭიროებს სამედიცინო დაკვირვებას. 

ქინოლინის ჯგუფის ანტიბიოტიკები: არსებობს ცალკეული შეტყობინებები კრუნჩხვების განვითარების შესახებ, რაც შესაძლოა გამოწვეული იყო არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების და ქინოლონის ჯგუფის ანტიბიოტიკების ერთდროული გამოყენებით.

ცეფტრიაქსონი: ზოგიერთი კვლევა მიუთითებს ცეფტრიაქსონის ელიმინაციის ზრდაზე დიკლოფენაკის ერთდროული გამოყენებისას.

ამფოტერიცინ B-ს ინექციები და პრეპარატები, რომლებსაც ორგანიზმიდან გამოყავთ კალიუმი: კორტიკოსტეროიდების ერთდროულად გამოყენებისას პრეპარატებთან, რომლებსაც ორგანიზმიდან გამოყავთ კალიუმი (მაგალითად, ამფოტერიცინი B, შარდმდენი საშუალებები), აუცილებელია დაკვირვება შესაძლო ჰიპოკალიემიის ნიშნების გამოვლენის მიზნით. არსებობს იშვიათი შეტყობინებები, როდესაც ამფოტერიცინი B-ს და ჰიდროკორტიზონის ერთდროული გამოყენებისას აღინიშნებოდა გულის დილატაცია და გულის შეგუბებითი უკმარისობა.

ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატები: იზონიაზიდის შრატისმიერი კონცენტრაციები შესაძლოა იყოს დაქვეითებული თანმხლები თერაპიის დროს.

CYP2C9 პოტენციური ინჰიბიტორები: რეკომენდებულია სიფრთხილე დიკლოფენაკის და CYP2C9 ინჰობიტორების (ვორიკონაზოლი), ერთდროულად გამოყენებისას, ვინაიდან შესაძლებელია პლაზმაში დიკლოფენაკის დონის მნიშვნელოვნად გაზრდა მისი მეტაბოლიზმის ინჰიბირების გამო.

ღვიძლის ფერმენტების ინდუქტორები (მაგალითად, ბარბიტურატები, ფენიტოინი, კარბამაზეპინი, რიფამპიცინი): ამ პრეპარატებთან ერთადროულად გამოყენებისას შესაძლებელია კორტიკოსტეროიდების მეტაბოლიზმის გაძლიერება.

კეტოკონაზოლი: არსებული მონაცემებით, კეტოკონაზოლი ამცირებს ზოგიერთი კორტიკოსტეროიდების მეტაბოლიზმს 60%-მდე, რაც ზრდის კორტიკოსტეროიდების გვერდითი ეფექტების გამოვლენის რისკს.

CYP3A ინჰიბიტორები: მოსალოდნელია, რომ CYP3A ინჰიბიტორებთან ერთდროული გამოყენებისას, მათ შორის, კობიცისტატის შემცველ პრეპარატებთან ერთად, იზრდება კორტიკოსტეროიდების გვერდითი ეფექტების გამოვლენის რისკი. ასეთი კომბინაციის ერთდროული დანიშვნა არ არის რეკომენდებული გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც მკურნალობისგან მიღებული სარგებელი აჭარბებს პოტენციურ რისკს, და ასეთ შემთხვევებში აუცილებელია პაციენტებზე დაკვირვება შესაძლო გვერდითი ეფექტების გამოვლენის მიზნით.

ფენიტოინი და ფენობარბიტალი: ფენიტოინის და დიკლოფენაკის ერთდროული გამოყენებისას აუცილებელია სისხლში ფენიტოინის დონის კონტროლი, ვინაიდან შესაძლებელია მისი მოქმედების გაძლიერება. პაციენტებში, რომლებიც ხანგრძლივად მკურნალობენ ფენობარბიტალით, დიკლოფენაკით მკურნალობის შემდეგ, მეტად აღენიშნებათ ბარბიტურატებით გამოწვეული გვერდითი რეაქციები.

ალკოჰოლი: ალკოჰოლთან ერთდროულად გამოყენებისას შესაძლოა გაიზარდოს კორტიკოსტერიოიდების და არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების ტოქსიკურობა.

მიზოპროსტოლი: შესაძლებელია არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების ტოქსიკურობის გაზრდა.

პენტაზოცინი: ზოგიერთ კვლევაში იყო აღწერილი ტონური და კლონური კრუნჩხვები, რაც დაკავშირებული იყო არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებთან.

ანტიქოლინესტერაზული პრეპარატები: ანტიქოლინესტერაზული პრეპარატების და კორტიკოსტეროიდების ერთდროულმა გამოყენებამ შესაძლოა გამოიწვიოს ძლიერი კუნთოვანი სისუსტე, განსაკუთრებით პაციენტებში მიასტენიით. შეძლებისდაგვარად საჭიროა ანტიქოლინესტერაზული პრეპარატების მიღების შეწყვეტა სულ მცირე 24 სთ-ით ადრე კორტიკოსტეროიდებით თერაპიის დაწყებამდე მიასტენია გრავისით დაავადებულ პაციენტებში.

იონგაცვლითი ფისები (ქოლესტირამინი): ზოგიერთმა კვლევამ აჩვენა დიკლოფენაკის შეწოვის დაქვეითება და მისი თერაპიული ეფექტის შემცირება.

სხვა პრეპარატები: პაციენტების მცირე ჯგუფებში აზატიოპრინთან, ოქროს მარილების პრეპარატებთან, ქლოროქინთან, D-პენიცილამინთან, პრედნიზოლონთან, დოქსიციკლინთან ან დიგიტოქსინთან ერთობლივი გამოყენება არ ახდენს მნიშვნელოვან გავლენას დიკლოფენაკის მაქსიმალურ შემცველობაზე ან კონცეტრაცია-დროის (AUჩ) მრუდის ქვეშ ფართობზე. 

ცილებთან კავშირი: Iნ ვიტრო კვლევებმა არ აჩვენა დიკლოფენაკის მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედება ისეთ პრეპარატებთან, როგორიცაა სალიცილის მჟავა, ტოლბუტამიდი, პრედნიზოლონი ან ვარფარინი; ბენზილპენიცილინი, ამპიცილინი, ოქსაცილინი, ქლორტეტრაციკლინი, დოქსიციკლინი, ცეფალოტინი, ერითრომიცინი და სულფომეტოქსაზოლი.

ქლორამფენიკოლი: ერთდროულმა გამოყენებამ შესაძლოა შეამციროს ვიტამინ B12-ზე თერაპიული რეაქცია.

ორალური კონტრაცეპტივები: ორალურ კონტრაცეპტივებთან გამოყენებისას შესაძლოა სისხლის პლაზმაში ვიტამინ B12-ის კონცენტრაციის შემცირება. ესტროგენებმა შესაძლოა შეამცირონ ზოგიერთი კორტიკოსტეროიდების მეტაბოლიზმი და ამით გააძლიერონ მათი მოქმედება.

გავლენა ლაბორატორიულ პარამეტრებზე: პროსტაგლანდინის სინთეზის ნებისმიერი ინჰიბიტორი გარკვეულწილად აფერხებს თრომბოციტების ფუნქციონირებას. კოაგულაციის ზოგიერთ ტესტში აღწერილ ცვლილებებს, რომლებიც დაკავშირებული იყო პრეპარატის აქტიური კომპონენტების გამოყენებასთან, არ აქვთ კლინიკური მნიშვნელობა; თუმცა რეკომენდებულია დაკვირვება შესაძლო მნიშვნელოვანი ცვლილებიბების გამოვლენის მიზნით.

ვიტამინი B12 ხელს უშლის ზოგიერთი ლაბორატორიული პარამეტრის კოლორიმეტრიულ განსაზღვრას, შესაბამისად, არ არის გამორიცხული მცდარი შედეგების მიღება (მაგალითად, ჰემატოლოგიის, კოაგულაციის, შარდის პარამეტრებში); ზოგიერთი პარამეტრი, რაც შესაძლოა შეიცვალოს, არის ტრანსამინაზები, ალბუმინი, ტუტე ფოსფატაზა, ბილირუბინი სისხლში და შარდში, ქოლესტერინი, გლუკოზა, პროთრომბინის დრო და სხვა. ეს ცვლილებები დაკავშირებულია ვიტამინი B12-ის მუქ წითელ ფერთან. 

4.6.    ფერტილობა, ორსულობა და ლაქტაციის პერიოდი

ფერტილობა

სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების მსგავსად დიკლოფენაკის გამოყენება გავლენას ახდენს ფერტილობაზე და არ არის რეკომენდებული ქალებში, რომლებიც გეგმავენ ორსულობას. რეპროდუქციული ფუნქციის დარღვევის დროს ან უშვილობასთან დაკავშირებით გამოკვლევების დროს, საჭიროა განხილული იყოს საკითხი დიკლოფენაკის მოხსნასთან დაკავშირებით. 

ორსულობა

ორსულობის პირველი და მეორე ტრიმესტრი

პროსტაგლანდინის სინთეზის ინჰიბირებამ შესაძლოა უარყოფითად იმოქმედოს ორსულობაზე ან/და ემბრიონალურ განვითარებაზე. ეპიდემიუოლოგიური კვლევების მონაცემები მეტყველებს ორსულობის შეწყვეტის, გულის მანკების და მუცლის ნაპრალის განვითარების რისკზე პროსტაგლანდინის სინთეზის ინჰიბიტორების მიღებისას ორსულობის ადრეულ ვადაზე. გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მანკის განვითარების აბსოლუტური რისკი იზრდება დაახლოვებით 1-1.5%-ით. ითვლება, რომ რისკი მატულობს პრეპარატის დოზის ზრდასთან და მკურნალობის პერიოდის გახანგრძლივებასთან ერთად. ცხოველებში პროსტაგლანდინის სითეზის ინჰიბიტორების გამოყენება ასევე ზრდის ჩანასახის ლეტალობას. გარდა ამისა, ცხოველებში, როდესაც პროსტაგლანდინის სინთეზის ინჰიბიტორები შეყავდათ ორგანოგენეზის პერიოდის დროს, აღინიშნებოდა სხვადასხვა მანკების რიცხვის ზრდა, მათ შორის გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მხრივ.

კორტიკოსტეროიდები გადის პლაცენტარულ ბარიებს. მათი გამოყენება ორსულობის დროს შესაძლებელია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც დედისათვის მოსალოდნელი სარგებელი მკვეთრად აღემატება პრეპარატის პოტენციურ რისკს ნაყოფისთვის.

არ არსებობს საკმარისი მონაცემები ვიტამინი B12-ის გამოყენების შესახებ ორსულებში. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა რეპროდუქციული ტოქსიკურობა (ტერატოგენული, ემბრიოციდული ან სხვა სახის ზემოქმედება).

დიოქსაფლექსი В12 არ გამოყენება პირველ და მეორე ტრიმესტრში, თუ არ არსებობს მკაცრი აუცილებლობა. თუ დიკლოფენაკი ენიშნება ქალს, რომელის გეგმავს ორსულობას ან რომელიც იმყოფება ორსულობის პირველ ან მეორე ტრიმესტრში, პრეპარატის დოზა და მკურნალობის ხანგრძლივობა უნდა იყოს მაქსიმალურად შემცირებული.

ორსულობის მესამე ტრიმესტრი 

ორსულობის მესამე ტრიმესტრში გამოყენებისას პროსტაგლანდინის სინთეზის ყველა ინჰიბიტორმა შესაძლოა გავლენა მოახდინოს ნაყოფზე და გამოიწვიოს:

- ტოქსიკურობა გულის და სასუნთქი სისტემის მხრივ (არტერიული სადინრის წინასწარი დახურვით და ფილტვისმიერი ჰიპერტენზიით). 

- თირკმლის ფუნქციის დარღვევა, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს თირკმლის უკმარისობა ოლიგოჰიდრამნიონის განვითარებით.

ორსულობის დასასრულს პროსტაგლანდინის სინთეზის ყველა ინჰიბიტორმა შესაძლოა გავლენა მოახდინოს დედაზე და ახალშობილზე და გამოიწვიოს:

-   ანტიაგრეგანტული ეფექტის გამო სისხლდენის დროის გახანგრძლივება, რაც შესაძლოა განვითარდეს მცირე დოზების მიღების შემთხვევაშიც.

-   საშვილოსნოს შეკუმშვის ინჰიბირება, რაც გამოიწვევს მშობიარობის შეფერხებას და გახანგრძლივებულ სამშობიარო მოქმედებას.

დიოქსაფლესი B12-ის გამოყენება ორსულობის მესამე ტრიმესტში უკუნაჩვენებია. 

ლაქტაცია

დიკლოფენაკი, ბეტამეთაზონი და ვიტამინი B12 მცირე რაოდენობით გადადის დედის რძეში. ახალშობილებში, რომლებიც იმყოფებიან ბუნებრივ კვებაზე, არსებობს პოტენციურად სერიოზული გვერდითი მოვლენების განვითარების რისკი, შესაბამისად, თუ დედისათვის პრეპარატის მიღება წარმოადგენს განსაკუთრებულ აუცილებლობას, საჭიროა პრეპარატის მიღების შეწყვეტა ან ძუძუთი კვების შეწყვეტა.

4.7.    ავტომობილისა და სხვა მექანიზმების მართვის უნარი

დიოქსაფლექსი B12 არ ახდენს ან ახდენს მხოლოდ უმნიშვნელო გავლენას ავტოტრანსპორტის მართვის ან სხვა მექანიზმებთან მუშაობის უნარზე. ამავე დროს, პაციენტებმა, რომლებსაც დიკლოფენაკით მკურნალობის დროს აღინიშნებათ მხედველობის დარღვევა, თავბრუსხვევა, ძილიანობა ან ცენტრალური ნერვული სისტემის მხრივ სხვა დარღვევები, საჭიროა თავი შეიკავონ ავტოტრანსპორტის მართვის ან მექანიზმებთან მუშაობისგან.

4.8.    შესაძლო გვერდითი მოვლენები

დიკლოფენაკი

ყველაზე ხშირად აღინიშნება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მხრიდან გვერდითი მოვლენები, როგორიცაა კუჭის წყლული, პერფორაცია და სასხლდენა, რამაც შესაძლოა გამოიწვიოს ლეტალური შედეგი, განსაკუთრებით ხანდაზმულ პაციენტებში. Aარსებობს ასევე შეტყობინებები გულისრევის, ღებინების, ფაღარათის, მეტეორიზმის, ყაბზობის, დისპეფსიის, მუცლის არეში ტკივილების, მელენის, სისხლიანი ღებინების, წყლულოვანი სტომატიტის, წყლულოვანი კოლიტის და კრონის დაავადების შესახებ. გასტრიტი აღინიშნებოდა უფრო იშვიათად. 

შემდეგი გვერდითი მოვლენები მოიცავს დიკლოფენაკის სხვადასხვა დოზებით მოკლევადიანი და ხანგრძლივი თერაპიის დროს გამოვლენილ რეაქციებს. 

მონაცემები გვერდითი მოვლენების სიხშირის შესახებ ისაზღვრება შემდეგი კატეგორიებით:

ძალიან ხშირი (≥1/10), ხშირი (≥ 1/100, <1/10), არახშირი (≥ 1/1000, <1/100); იშვიათი (≥ 1/10 000, <1/1000); ძალიან იშვიათი (<1/10 000); უცნობია (არსებული მონაცემებით სიხშირის დადგენა შეუძლებელია).

სისხლის და ლიმფური სისტემის მხრივ:

ძალიან იშვიათი: თრომბოციტემია, ლეიკოპენია, ანემია (მათ შორის, ჰემოლიზური და აპლასტიური ანემია), აგრანულოციტოზი.

იმუნური სისტემის მხრივ:

იშვიათი: ანაფილაქსიური და ანაფილაქტოიდური რეაქციები (არტერიული ჰიპოტენზიის და შოკის ჩათვლით);

ძალიან იშვიათი: ანგიონევროსული შეშუპება (სახის არეში Aშეშუპების ჩათვლით).

დარღვევები ფსიქიკის მხრივ:

ძალიან იშვიათი: დეზორიენტაცია, დეპრესია, უძილობა, ღამის კოშმარები, გაღიზიანება, ფსიქოზური დარღვევები.

ნერვული სისტემის მხრივ:

ხშირი:თავის ტკივილი, თავბრუსხვევა;

იშვიათი: ძილიანობა;

ძალიან იშვიათი: პარესთეზია, მეხსიერების დარღვევა, კონვულსია, აგზნება, ტრემორი, მენინგიტი, დისგევზია, თავის ტვინში სისხლის მიმოქცევის დარღვევა/ინსულტი.

მხედველობის ორგანოს მხრივ:

ძალიან იშვიათი: მხედველობის დარღვევა, მხედველობის სიმახვილის დაქვეითება, დიპლოპია.

სმენის ორგანოს და ლაბირინთის მხრივ:

ხშირი:თავბრუსხვევა;

ძალიან იშვიათი: ტინიტუსი, სმენის დაქვეითება.

გულის მხრივ:

არახშირი(*): მიოკარდიუმის ინფარქტი, გულის უკმარისობა, პალპიტაცია, ტკივილი გულმკერდში.

სისხლძარღვების მხრივ:

ძალიან იშვიათი: ჰიპერტენზია, ვასკულიტი.

სასუნთქი სისტემის, შუასაყრის და გულმკერდის ორგანოების მხრივ:

იშვიათი: ასთმა (ქოშინის ჩათვლით); 

ძალიან იშვიათი: პნევმონიტი.

საჭმლის მომნელებელი სისტემის მხრივ:

ხშირი: გულისრევა, ღებინება, დიარეა, დისპეფსია, ტკივილი მუცლის არეში, მუცლის შებერვა, მადის დაქვეითება;

იშვიათი: გასტრიტი, კუჭ-ნაწლავიდან სისხლდენა, სისხლიანი ღებინება, მელენა, სისხლიანი დიარეა, კუჭის და ნაწლავის წყლულები პერფორაციით და სისხლდენით ან მათ გარეშე;

ძალიან იშვიათი: კოლიტი (მათ შორის, ჰემორაგიული კოლიტი, წყლულოვანი კოლიტის გამწვავება ან კრონის დაავადება), ყაბზობა, სტომატიტი (წყლულოვანი სტომატიტის ჩათვლით), გლოსიტი, საყლაპავი მილის ფუნქციის დარღვევა, ნაწლავის დიაფრაგმასმაგვარი სტრიქტურა, პანკრეატიტი;

უცნობი: იშემიური კოლიტი.

ჰეპატობილიარული სისტემის მხრივ:

ხშირი: ტრანსამინაზების დონის მატება; 

იშვიათი: ჰეპატიტი სიყვითლით ან სიყვითლის გარეშე, ღვიძლის მხრივ დარღვევები.

ერთეული შემთხვევები: ფულმინანტური ჰეპატიტი, ღვიძლის დაავადება, ღვიძლის უკმარისობა.

კანის და კანქვეშა ქსოვილის მხრივ:

ხშირი: გამონაყარი;

იშვიათი: ჭინჭრის ციება;

ძალიან იშვიათი: ბულოზური გამონაყარი სტივენს-ჯონსონის და ტოქსიკური ეპიდერმული ნეკროლიზის (ლაიელის სინდრომი) ჩათვლით, ეგზემა, ერითემა, მულტიფორმული ერითემა, ექსფოლიატიური დერმატიტი, თმის ცვენა, ფოტომგრძნობელობის რეაქციები, პურპურა, ჰემორაგიული ვასკულიტი, ქავილი.

თირკმლის და შარდგამომყოფი სისტემის მხრივ:

ძალიან იშვიათი: თირკმლის მწვავე უკმარისობა, ჰემატურია, პროტეინურია, ნეფრიტული სინდრომი, ინტერსტიციული ნეფრიტი, თირკმლის პაპილარული ნეკროზი.

ზოგადი დარღვევები და ადგილობრივი რეაქციები:

იშვიათი: შეშუპება. 

(*) სიხშირე ასახავს მონაცემებს დიკლოფენაკის მაღალი დოზით (150 მგ/დღეში) მკურნალობისას ხანგრძლივად.

კლინიკური და ეპიდემიოლოგიური მონაცემები მიუთითებს არტერიული თრომბოემბოლიის გართულებების მომატებულ რისკზე (მაგალითად, მიოკარდიუმის ინფარქტის ან ინსულტის), რაც დაკავშირებულია დიკლოფენაკის მიღებასთან მაღალი დოზით (150 მგ/დღეში) ხანგრძლივი მკურნალობის დროს.

ბეტამეთაზონი
ბეტამეთაზონის სხვადასხვა დოზებით მოკლევადიანი და გრძელვადიანი მკუნრალობის შედეგად შესაძალებელია გამოვლინდეს შემდეგი გვერდითი ეფეტები:

იმუნური სისტემის მხრივ:

ანაფილაქსიური რეაქციები, ჰიპერმგრძნობელობის რეაციები. 

ენდოკრინული დარღვევები:
მენსტრუალური ციკლის დარღვევები, კუშინგის სინდრომის კლინიკური სიმპტომატიკა, მეორადი ადრენოკორტიკალური უკმარისობა და ჰიპოფიზური უკმარისობა (განსაკუთრებით, ორგანიზმისთვის ისეთი სტრესული მდგომარეობების დროს, როგორიცაა ტრავმა, გადატანილი ოპერაცია ან რაიმე დაავადება), ლატენტური შაქრიანი დიაბეტის გამოვლინება, ინსულინის და პერორაური დიაბეტური საშუალებების მიმართ მოთხოვნილების ზრდა დიაბეტით დაავადებულ პაციენტებში. 

დარღვევები მეტაბოლისმის მხრივ და კვებითი დარღვევები:

ნატრიუმის შეკავება, კალიუმის გამოყოფის ზრდა, ჰიპოკალიემიური ალკალოზი, სითხის შეკავება.

დარღვევები ფსიქიკის მხრივ:

ეიფორია, ხასიათის ცვლილება, პიროვნული ცვლილებები, უძილობა.

ნერვული სისტემის მხრივ:

კრუნჩხვები, ქალაშიდა წნევის მომატება თვალის ნერვის შეშუპებით (როგორც წესი, ვლინდება მკურნალობის შემდგომ), თავის ტკივილი.

მხედველობის ორგანოს მხრივ:

უკანა სუბკაფსულარული კატარაქტა, გლაუკომა, ეგზოფტალმი, მხედველობის დაბინდვა უცნობი სიხშირით.

სმენის ორგანოს და ლაბირინთის მხრივ:

თავბრუსხვევა.

გულის მხრივ:

გულის შეგუბებითი უკმარისობა.

სისხლძარღვების მხრივ:

არტერიული ჰიპერტენზია. 

საჭმლის მომნელებელი სისტემის მხრივ:

კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის წყლულოვანი დაავადება შესაძლო პერფორაციით და სისხლდენით, პანკრეატიტი, ძლიერი მეტეორიზმი, წყლულოვანი ეზოფაგიტი, სლოკინი.

კანის და კანქვეშა ცხიმოვანი ქსოვილის მხრივ:

ალერგიული დერმატიტი, შეშუპება, კანის გათხელება და მგრძნობელობის მომატება, კანზე პეტექიები და ეკქიმოზები, ერითემა, მომატებული ოფლიანობა, ჭინჭრის ციება, კვინკეს შეშუპება.

ძვალ-კუნთოვანი სისტემის მხრივ:

კუნთების სისუსტე, სტეროიდული მიოპათია, კუნთოვანი მასის შემცირება, ოსტეოპოროზი, ხერხემლის კომპრესიული მოტეხილობები, ბარძაყის და მხრის ძვლების ასეპტიური ნეკროზი, ლულოვანი ძვლების პათოლოგიური მოტეხილობები, მყესების გახლეჩვა, ზრდის შეფერხება პედიატრიული ასაკის პაციენტებში.

ზოგადი დარღვევები და ადგილობრივი რეაქციები:

ჭრილობის შეხორცების შეფერხება.

ლაბორატორიული გამოკვლევები:

ნახშირწყლების ამტანობის დაქვეითება, ცილების კატაბოლიზმით გამოწვეული აზოტის უარყოფითი ბალანსი, თვალშიდა წნევის მატება, კანის სინჯებზე დაქვეითებული რეაქცია.

ვიტამინი B12
სისხლის და ლიმფური სისტემის მხრივ:

ხშირი: ლიმფოპენია, შესაძლო ერითრემიის ნიშნების მასკირება.

იმუნური სისტემის მხრივ:

ალერგიული რეაქციები ანაფილაქსიის ჩათვლით, ტკივილი გულმკერდის არეში, ანგიონევროზული შეშუპება, ურტიკარია, ქავილი, ქოშინი და გამონაყარი კანზე გამოვლენილი იყო ჰიდროქსოკობალამინით მკურნალობის დროს; ანაფილაქსიური რეაქციები აღწერილი იყო იშვიათად. 

დარღვევები მეტაბოლისმის მხრივ და კვებითი დარღვევები:

მძიმე მეგალობლასტური ანემიის მქონე პაციენტებში ჰიპოკალიემია დაკავშირებული იყო ჰიდროქსოკობალამინის პარენტერულ შეყვანასთან. 

ნერვული სისტემის მხრივ:

მოუსვენრობა, თავბრუსხვევა; ძალიან ხშირი: თავის ტკივილი.

მხედველობის ორგანოს მხრივ:

თვალის შეშუპება, გაღიზიანება და სიწითლე.

გულის მხრივ:

იშვიათი: არითმია, მკურნალობის დასაწყისში შესაძლებელია გულის შეგუბებითი უკმარისობა.

სისხლძარღვების მხრივ:

სისხლის მოწოლის შეგრძნება, პერიფერიული შეშუპება და პერიფერიული ვასკულარული თრომბოზი შესაძლოა განვითარდეს ჰიდროქსოკობალამინის ინფუზიური თერაპიის დროს.

ძალიან ხშირი: ინექციის ადგილობრივი რეაქციები; იშვიათი: ჰიპერვოლემია.

სასუნთქი სისტემის, შუასაყრის და გულმკერდის ორგანოების მხრივ:

ქოშინი; დამხმარე ნივთიერების სახით გამოყენებული ბენზილის სპირტი ასოცირდება დღენანკლულ ახალშობილებში ფატალური “ქოშინის სინდრომის” განვითარებასთან; იშვიათად: ფილტვის შეშუპება.

გასტროინტესტინური დარღვევები: 

დისკომფორტი მუცლის ღრუში, დიარეა; ხშირად - გულისრევა.

კანის და კანქვეშა ცხიმოვანი ქსოვილის მხრივ:

ხშირი: ერითემა და გამონაყარი კაზე (მეტწილად აკნესმაგვარი); სინათლის მიმართ მომატებული მგრძნობელობა, ქავილი, ჭინჭრის ციება.

თირკმლის და შარდგამომყოფი სისტემის მხრივ:

ძალიან ხშირი: შარდის შეფერვა წითლად.

ზოგადი დარღვევები და ადგილობრივი რეაქციები:

მტკივნეულობა ინექციის ადგილას, იშვიათად ინფუზიის დროს; ხშირიად - ინექციის ადგილობრივი რეაქცია.

4.9.    ჭარბი დოზირება         

არ არსებობს ჭარბი დოზირების ტიპიური კლინიკური ნიშნები.

ჭარბი დოზირების შემთხვევაში შესაძლოა განვითარდეს: ღებინება, კუჭ-ნაწლავიდან სისხლდენა, დიარეა, თავბრუსხვევა, ხმაური ყურებში, კრუნჩხვები. ძლიერი მოწამვლის შემთხვევაში შესაძლებელია განვითარდეს თირკმლის მწვავე უკმარისობა და ღვიძლის ქსოვილის დაზიანება.

ჭარბი დოზირების შემთხვევაში თერაპიული ღინისძიებები შემდეგია: ისეთი გართულებები, როგორიცაა ჰიპოტენზია, თირკმლის უკმარისობა, კრუნჩხვები, გასტროინტესტინური დარღვევები და რესპირატორული უკმარისობა, საჭიროებს სამედიცინო დაკვირვებას და სიმპტომურ მკურნალობას. სპეციფიკური თერაპიული ღონისძიებები, როგორიცაა ფორსირებული დიურეზი, დიალიზი ან ჰემოპერფუზია, როგორც წესი არის უშედეგო, ვინაიდან არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები მჭირდოდ არის შეკავშირებული პლაზმის ცილებთან და ექვემდებარება ძლიერ მეტაბოლიზმს.

დოზის გადაჭარბების შემთხვევაში პაციენტმა დაუყოვნებლივ უნდა მიმართოს უახლოეს გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების ცენტრს.

5.    ფარმაკოლოგიური თვისებები         

5.1.    ფარმაკოდინამიკა

დიოქსაფლექსი B12 წარმოადგნეს დიკლოფენაკის, ბეტამეთაზონის და ვიტამინ B12-ის კომბინაციას.

დიკლოფენაკი: დიკლოფენაკის ანალგეზიური, ანთების საწინააღმდეგო და სიცხის დამწევი ეფექტები ნაწილობრივ განპირობებულია პროსტაგლანდინების სინთეზის ინჰიბირებით. იგი ფენილაცეტილის მჟავას წარმოებული, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატია. Mმისი ფარმაკოლოგიური მოქმედების მექანიზმი ნაწილობრივ პროსტაგლანდინების სინთეზის ინჰიბირებასთან და ანთებითი პროცესის დროს პროსტაგლანდინების გამოთავისუფლების შეფერხებასთან არის დაკავშირებული. შედეგად, დიკლოფენაკი თრგუნავს დღეისათვის ცნობილ ორივე ციკლოოქსიგენაზას იზოფერმენტს (ჩOX-1 და ჩOX-2). ცნობილია, რომ დიკლოფენაკი თრგუნავს არაქიდონის მჟავას მეტაბოლიტების, მათ შორის ლეიკოტრიენებისა და 5-ჰიდროქსიეიკოზატეტრაენის მჟავას (5-HEთE). გარდა ამისა, მას შეუძლია ლეიკოციტების, მათ შორის პოლიმორფონუკლეური ლეიკოციტების მიგრაციის დათრგუნვა ანთების კერისკენ და ADP-სა და კოლაგენ-ინდუცირებული თრომბოციტების აგრეგაციის ინჰიბირება. დიკლოფენაკი აფერხებს პოლიმორფონუკლეური ლეიკოციტებიდან იზოსომური ფერმენტების გამოთავისუფლებას და თრგუნავს სუპეროქსიდის წარმოებასა და ლეიკოციტების ქემოტაქსისს. 

მისი ანალგეზიური მოქმედება დაკავშირებულია ნოციცეპტიურ გზაზე მედიატორების შემცირებასთან, რითაც ხდება პერიფერიული იმპულსების გენერაციის ბლოკირება. გარდა ამისა, ადგილი აქვს ცენტრალურ, არაოპიოიდურ მოქმედებას ჰიპოთალამუსის დონეზე. გააჩნია სიცხის დამწევი მოქმედება, რაც ასოცირებულია პროსტაგლანდინის აქტივობის დაქვეითებასთან ჰიპოთალამუსის დონეზე, თერმორეგულაციის ცენტრში, რითაც ხდება სიცხის შემცირება.

რევმატიული დაავადებების დროს დიკლოფენაკის ანთების საწინააღმდეგო და ტკივილგამაყუჩებელი თვისებები ხელს უწყობს ისეთი კლინიკური რეაქციების შემსუბუქებას, როგორიცაა ტკივილი მოსვენების დროს, ტკივილი მოძრაობისას, დილის შებოჭვა და სახსრების შეშუპება (აუმჯობესებს მათ ფუნქციონირებას).

პოსტტრავმული ანტებითი მდგომარეობების დროს დიკლოფენაკი ხსნის და ამცირებს ანთებით და ტრავმულ შეშუპებას.

დიკლოფენაკს გააჩნია გამოხატული ტკივილგამაყუჩებელი ეფექტი ზომიერი და მძიმე ხარისხის არარევმატიული ტკივილის დროს.

ბეტამეთაზონი: ბეტამეთაზონი წარმოადგენს გლუკოკორტიკოიდს ანთების საწინააღმდეგო მოქმედებით. ბეტამეტაზონის ანთების საწინააღმდეგო მოქმედება განპირობებულია სხვადასხვა მექანიზმებით: ანთებითი უჯრედების დაგროვების შენელებით (მაკროფაგები, ლეიკოციტები და სხვა) ანთების და ფაგოციტოზის ინჰიბირების ადგილას, ლიზოსომური ფერმენტების სინთეზით და გამოთავისუფლებით, ან ანთების სხვადასხვა ქიმიური მედიატორების გამოთავისუფლებით, როგორიცაა ვაზოაქტიური და ქემოტაქსიური ფაქტორები. მეტაბოლური ეფექტი და ნატრიუმის შეკავების უნარი ბეტამეთაზონს უფრო ნაკლებად აქვს გამოხატული, ვიდრე ჰიდროკორტიზონს.

ჰიდროქსოკობალამინი ან ვიტამინი B12:

ჰიდროქსოკობალამინი ან ვიტამინი B12 კოფერმენტის სახით მონაწილეობს სხვადასხვა მეტაბოლურ პროცესში, ცხიმების და ნახშირწყლების მეტაბოლიზმის და ცილების სინთეზის ჩათვლით. აუცილებელია ზრდისთვის, უჯრედების ნორმალური რეპლიკაციისთვის, ზოგიერთი ამინო მჟავების, მიელინის სინთეზის და ნერვულის სისტემის ინტეგრირებისთვის, ასევე, ნორმალური ერითროპოეზის უზრუნველსაყოფად.

კლინიკურ ექსპერიმენტებში ჰიდროქსოკობალამინის მაღალი (ფარმაკოლოგიური) დოზების გამოყენებით გამოვლინდა მნიშვნელოვანი ანტინევრიტული ეფექტი. 

5.2.  ფარმაკოკინეტიკა

დიკლოფენაკი: დიკლოფენაკის ყველაზე მაღალი პლაზმური კონცენტრაციები მიიღწევა კუნთებში შეყვანიდან დაახლოებით 20 წუთში. კუნთებში შეყვანის შემდეგ პლაზმა-დროის კონცენტრაციის მრუდქვეშ ფართობი ორჯერ მეტია, ვიდრე პერორალური გზით იდენტური დოზის მიღებისას. 

დიკლოფენაკის პლაზმის ცილებთან შეკავშირება 99.7%-ია, ძირითადად უკავშირდება ალბუმინებს (99.4%). განაწილების მოცულობა შეადგენს 0.12-0.17 ლ/კგ-ს.

უმაღლესი პლაზმური კონცენტრაციის მიღწევიდან დიკლოფენაკის კონცენტრაცია სინოვიალურ სითხეში 2-4 საათში მიიღწევა. სინოვიალური სითხიდან ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს 3-6 საათს. უმაღლესი პლაზმური კონცენტრაციის მიღწევიდან ორი საათის შემდეგ აქტიური სუბსტანციის კონცენტრაცია სინოვიალურ სითხეში უფრო მაღალია, ვიდრე პლაზმაში, რაც გრძელდება მიღებიდან 12 საათის განმავლობაში. 

ლაქტაციის პერიოდში დიკლოფენაკის მცირედი კონცენტრაციები აღმოჩენილი იყო დედის რძეში (100 ნგ/მგ). ჩვილის მიერ მიღებული დიკლოფენაკის რაოდენობა იყო 0.03 მგ/კგ/დღეში დოზის ეკვივალენტური.

დიკლოფენაკის ბიოტრანსფორმაცია ნაწილობრივ ხდება თავისუფალი მოლეკულის გლუკურონირების ხარჯზე, მაგრამ ძირითადად ერთჯერადი და მრავალჯერადი ჰიდროქსილირების და მეთოქსილირების ხარჯზე, რის შედეგადაც წარმოიქმნება რამოდენიმე ფენოლური მეტაბოლიტი (3’-ჰიდროქსი-, 4’-ჰიდროქსი-, 5-ჰიდროქსი-, 4’5-დიჰიდროქსი- და 3’-ჰიდროქსი-4’მეთოქსიდიკლოფენაკი), რომელთა უმრავლესობა გარდაიქმნება გლუკურონიდის კონიუგატებში. ამ ფენოლური მეტაბოლიტებიდან ორი მეტაბოლიტი ბიოლოგიურად აქტიურია, თუმცა გაცილებით ნაკლებად აქტიური, ვიდრე დიკლოფენაკი.

პლაზმიდან დიკლოფენაკის საერთო სისტემური კლირენსი არის 263±56 მლ/წთ. ნახევარგამოყოფის პერიოდია 1-2 საათი. ოთხ მეტაბოლიტს, მათ შორის ორ აქტიურს, გააჩნია პლაზმის ნახევრად დაშლის მოკლე პერიოდი – 1-3 საათი. ერთ მეტაბოლიტს, 3’-ჰიდროქსი-4’მეთოქსიდიკლოფენაკს, გააჩნია პლაზმის ნახევრად დაშლის უფრო ხანგრძლივი პერიოდი, თუმცა ეს მეტაბოლიტი პრაქტიკულად არ არის აქტიური.

შეყვანილი დიკლოფენაკის დაახლოვებით 60% გამოიყოფა შარდით გლუკურონიდის კონიუგატების თავისუფალი მოლეკულის სახით და მეტაბოლიტების სახით, რომელთა უმრავლესობა ასევე გარდაიქმნება გლუკურონიდის კონიუგატებად. 1%-ზე ნალკები გამოიყოფა შეუცვლელი სახით. დანარჩენი ნაწილი მეტაბოლიტების სახით გამოიყოფა ნაღვლის საშუალებით ფეკალურ მასებთან ერთად.

დილოფენაკის ფარმაკოკინეტიკური პარამეტრები მუდმივია განმეორებითი მიღებისას ჯანმრთელ პაციენტებში, ხოლო თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციენტებში შეიძლება მოხდეს პრეპარატის და/ან მისი მეტაბოლიტების მომატება (რასაც კლინიკური მნიშვნელობა არ აქვს). ღვიძლის ფუნქციის ცვლილებების მქონე პაციენტებში (ქრონიკული ჰეპატიტის, ციროზი პორტალური დეკომპენსაციის გარეშე) პრეპარატის კინეტიკა და მეტაბოლიზმი ისეთივეა, როგორც ჯანმრთელ პაციენტებში.

ბეტამეთაზონი: ბეტამეთაზონის ნატრიუმის ფოსფატის კუნთში შეყვანის შემდეგ პლაზმური კონცენტრაცია მაქსიმუმს აღწევს დაახლოებით 60 წუთში. პრეპარატის მოქმედება ვლინდება პლაზმური კონცენტრაციის მიღწევისას პარენტერალურად შეყვანიდან 1-3 საათში. გლუკოკორტიკოიდები უკავშირდება პლაზმის ცილებს სხვადასხვა ხარისხით. ბეტამეთაზონი მჭიდროდ უკავშირდება გლობულინს და ალბუმინს და მხოლოდ 5-10% რჩება თავისუფალი და, შესაბამისად, ბიოლოგიურად აქტიური სახით. ვინაიდან პრეპარატის მხოლოდ თავისუფალი ფრაქცია არის ფარმაკოლოგიურად აქტიური, პაციენტები ალბუმინის დაბალი დონით მეტად განიცდიან გლუკოკორტიკოიდების ზეგავლენას ნორმალური შემცველობის მქონე პაციენტებთან შედარებით. Gალუკოკორტიკოიდები გადის პლაცენტარულ ბარიერს და, ასევე, ჩნდება დედის რძეში.

ფარმაკოლოგიურად აქტიური გლუკოკორტიკოიდები განიცდის მეტაბოლიზმს ბევრ სხვადასხვა ქსოვილში, თუმცა ძირითადად ღვიძლში ბიოლოგიურად არააქტიური კომპონენეტების წარმოქმნით. არააქტიური მეტაბოლიტების გამოყოფა ხორციელდება თირკმელების საშუალებით გლუკურონის მჟავასთან ან სულფატთან დაკავშირებული სახით და ასევე თავისუფალი სახით. შეუცვლელი პრეპარატის მცირე რაოდენობა ასევე გამოიყოფა შარდით. ნაღვლით და ფეკალური მასებით გამოყოფა უმნიშვნელოა. ინექციის ადგილას ბეტამეთაზონის ეთერები განიცდის ჰიდროლიზს ქსოვილოვან დონეზე. პლაზმიდან ნახევრად გამოყოფის პერიოდი შეადგენს დაახლოვებით 5 საათს და ბიოლოგიური ნახევრად გამოყოფის პერიოდი მერყეობს 36 სთ-დან 54 სთ-მდე ინტერვალში.

ჰიდროქსოკობალამინი ან ვიტამინი B12: კუნთში ინექციის შემდეგ ჰიდროქსოკობალამინი სრულად აბსორბირდება და აღწევს პლაზმაში მაქსიმალურ კონცენტრაციას შეყვანიდან დაახლოებით 1 საათში. სისხლის პლაზმაში ჰიდროქსოკობალამინი უკავშირდება სპეციფიკურ ცილებს – ტრანსკობალამინებს (განსაზღვრულია მათი სამი სახეობა – ტრანსკობალამინი I, II, III). ტრანსკობალამინთან დაკავშირებული ჰიდროქსოკობალამინი სწრაფად განიდევნება პლაზმიდან და ძირითადად გროვდება ღვიძლის პარენქიმულ უჯრედებში. ჰიდროქსოკობალამინი ასევე აღწევს პლაცენტაში და დედის რძეში. ძირითადად გამოიყოფა ნაღველით. ჰიდროქსოკობალამინის ორი მესამედი, რაც გამოიყოფა ნაღველით, შემდეგ კვლავ შეიწოვება წვრილი ნაწლავიდან და ამგვარად განიცდის ენტეროჰეპატურ რეცირკულაციას. ჰიდროქსოკობალამინის დანარჩენი ნაწილი გამოიყოფა ფეკალური მასებით და ამ რაოდენობას ემატება ნაწლავის ეპითელიური უჯრედების დაშლის და ნაწლავის ბაქტერიების მიერ სინთეზის შედეგად წარმოქმნილი რაოდენობა. ნორმალურ მდგომარეობაში ჰიდროქსოკობალამინის გამოყოფა შარდით მცირეა. ჰიდროქსოკობალამინის დოზის ეტაპობრივად გაზრდისას მატულობს გლომერული ფილტრაციის დონე.

განსაკუთრებული პოპულაციები

თირკმლის უკმარისობა

თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციენტებში ერთჯერადი დოზის კინეტიკის შესწავლისას ჩვეულებრივი დოზირების რეჟიმის პირობებში არ გამოვლენილა შეუცვლელი აქტიური ნივთიერების დაგროვება. ჰიდროქსოკობალამინის მეტაბოლიტების პლაზმური წონასწორული კონცენტრაცია პაციენტებშიKკრეატინინის კლირენსით <10 მლ/წთ არის დაახლოებით 4-ჯერ მეტი, ვიდრე ჯანმრთელ პაციენტებში. მეტაბოლიტები ძირითადად გამოიყოფა ნაღველით.

ღვიძლის მწვავე უკმარისობა ან ჰიპერთირეოიდიზმი

ბეტამეთაზონის მეტაბოლიზმი გახანგრძლივებულია და ამგვარად მისი ეფექტი მეტად არის გამოხატული.

ჰიპოალბუმინემია ან ჰიპერბილირუბინემია

ჰიპოალბუმინემიის ან ჰიპერბილირუბინემიის შედეგად შესაძლოა სისხლში თავისუფალი ბეტამეთაზონის კონცენტრაციის გაზრდა. 

სხვა

ვიტამინ B12-ის ეფექტურობა შესაძლოა შეამციროს ისეთმა პათოლოგიურმა მდგომარეობებმა როგორიცაა – ურემია, ინფექციური დაავადებები, ორგანიზმში რკინის ან ფოლის მჟავას დეფიციტი.

5.3.  უსაფრთხოების წინაკლინიკური მონაცემები

მწვავე და განმეორებითი დოზის ტოქსიკურობის, ასევე გენოტოქსიკურობის და კარცინოგენეზის კვლევების შედეგად მიღებული წინალკინიკური მონაცემები არ მიუთითებს დიკლოფენაკის მიერ გამოწვეულ რისკებზე მისი თერაპიული დოზებით გამოყენებისას. დიკლოფენაკი არ ავლენს მუტაგენურ აქტივობას ინ ვიტრო და ინ ვივო ტესტესტებში, მათ შორის ქრომოსომული და ბირთვული აბერაციების შესწავლისას ცხოველებში 4 მგ/კგ/დღეში დოზით შეყვანის დროს, რაც ასევე არ ახდენდა გავლენას ფერტილობაზე.

კორტიკოსტეროიდების ტერატოგენული ეფექტები ცხოველებში ვლინდება ადამიანებში გამოყენებული დოზის ეკვივალენტური დოზით გამოყენებისას. კორტიკოსტეროიდების გამოყენება მაკე ცხოველებში იწვევდა ნაყოფის ხახის განვითარების დეფექტებს. ცხოველებში ჩატარებული კვლევები ადასტურბს კორტიკოსტეროიდების ტერატოგენულ და ემბრიოციდულ ეფექტებს ჰიდროქსოკობალამინის გამოყენებისას ადამიანის 0.5, 1 ან 2-ჯერადი დოზის რაოდენობების გამოყენებისას.

6.        ფარმაცევტული მახასიათებლები

6.1.    დამხმარე ნივთიერებები

თითო ამპულა შეიცავს: 

ბენზილის სპირტი

პროპილენგლიკოლი 

ნატრიუმის ბისულფიტი/მეტაბისულფიტი

საინექციო წყალი.

6.2.    შეუთავსებლობა

იხ. პუნქტი 4.5. (ურთიერთქმედება სხვა სამკურნალო საშუალებებთან და სხვა სახის ურთიერთქმედება).

6.3.    ვარგისობის ვადა

2 წელი (24 თვე) ვარგისობის ვადა აქვს მინიჭებული პროდუქტს – დიოქსაფლექსი B12, ინექცია.

6.4.    შენახვის პირობები

ინახება არაუმეტეს 25°C ტემპერატურაზე ორიგინალ შეფუთვაში. არ შეინახოთ მაცივარში.

6.5.    შეფუთვა

პირველადი შეფუთვა

დიოქსაფლექსი B12-ის საინექციო ხსნარი მოთავსებულია 4 მლ-ის მოცულობის ქარვისფერი მინის ამპულაში, რომელიც დამზადებული I ტიპის ბოროსილიკატის მინის ტუბისგან. 

მეორადი შეფუთვა

ამპულები მოთავსებულია კონტეინერში, რომელიც გამოყენების ინსტრუქციასთან ერთად მოთავსებულია ნაბეჭდ მუყაოს კოლოფში. 

კოლოფში მოთავსებულია 3 ან 6 ამპულა. 

6.6.    განსაკუთრებული მოთხოვნები პროდუქტის უტილიზაციასთან ან მიმოქცევასთან დაკავშირებით

სპეციალური მოთხოვნები არ არსებობს.

გამოუყენებელი პროდუქტის ან ნარჩენების უტილიზაცია ხდება სიფრთხილის დაცვით, ბავშვებისგან მიუწვდომელ ადგილას, ადგილობრივი რეგულაციების გათვალისწინებით.

გაცემის წესი:

ფარმაცევტული პროდუქტის ჯგუფი II, გაიცემა ფორმა №3 რეცეპტით.